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支援·服务部会

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姓名 * (例子) 国際 太郎、Taro Kokusai
姓名(假名) (例子) こくさい たろう
会员种类 * 维持会员   学生会员   赞助会员   其他  
住所 * 邮编 (例子) 181-0013  (半角)  (例子) 三鷹市下連雀3-30-12 、 3-30-12 Shimorenjaku, Mitaka City
电话号码 * (例子) 0422-43-7812 (半角)
电话号码(手机) * (例子) 090-1234-5678  (半角)
电子信箱 * (半角)
(再输入) (半角)
性别 * 男  
国籍 *
出生年月日 * 年:    月:    日:
 (例子) 年:1985  月:12  日:25
职业(学校) *
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