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ラウンジdeおしゃべり (2月24日) 2023%2F2%2F24 15%3A30-16%3A30

*印の欄は必ず入力してください。 但し、電話番号と携帯番号はいずれか一方でもかまいませんが、携帯電話をお持ちの方は携帯番号を入力して下さい。 また、入力文字は、日本語または英語にてお願いいたします。

お申込みの際に頂いた個人情報につきましては、本事業及び関連事務についてのみ使用します。 また、データの保管や削除など、個人情報については厳重な管理をします。

氏名 * (例) 国際 太郎、Taro Kokusai
氏名(かな) (例) こくさい たろう
会員種別 維持会員   学生会員   賛助会員   その他  
住所 * (例) 181-0013  (半角)  (例) 三鷹市下連雀3-30-12 、 3-30-12 Shimorenjaku, Mitaka City
電話番号 * (例) 0422-43-7812 (半角)
電話番号(携帯) * (例) 090-1234-5678  (半角)
Eメール * (半角)
(再入力) (半角)
性別 * 男性   女性
国籍 *
生年月日 年:    月:    日:
 (例) 年:1985  月:12  日:25
職業(学校)
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